昨日，卫健委官网公布了「2019版原发性肝癌治疗规范」，这是继2017版规范发布后的再次修订，本文选取了其中的重点进行相关解析，以供大家阅读。

　　原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型，其中HCC占85%～90%，因此规范中的「肝癌」指HCC。

　　肝癌高危人群

　　具有乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。

　　借助肝脏超声检查联合血清AFP进行肝癌早期筛查，建议高危人群每隔6个月进行至少1次检查。

　　肝癌的影像学检查要点分析

　　1.动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。

　　2.肝脏多模态MRI检查是肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。

　　3.PET/CT有助于对肝癌进行分期及疗效评价。

　　4.具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。

　　肝癌的血液学分子标志物

　　血清AFP是当前诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。血清AFP≥400μg/L，排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后，高度提示肝癌。血清AFP轻度升高者，应作动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。

　　对血清AFP阴性人群，可借助血清甲胎蛋白异质体（AFP-L3）、异常凝血酶原（PIVKAII）和血浆游离微小核糖核酸（microRNA）行早期诊断。

　　肝癌的临床诊断标准及路线图

　　需要结合肝癌发生的高危因素、影像学特征以及血清学分子标志物，依据路线图的步骤对肝癌做出临床诊断。

　　（肝癌诊断路线图）

　　典型表现：增强动脉期（主要动脉晚期）病灶明显强化，门静脉或平衡期强化下降，呈「快进快出」强化方式。

　　不典型表现：缺乏动脉期病灶强化或门静脉和平衡期强化没有下降或下降不明显，甚至强化稍有增加等。

　　肝癌的分期

　　肝癌的分期对于预后评估、合理治疗方案的选择至关重要。结合中国的具体国情及实践积累建立中国肝癌的分期方案（CNLC），可分为：

　　CNLCIa期：体力活动状态（performancestatus，PS）评分0～2分，肝功能Child-PughA/B级，单个肿瘤、直径≤5cm，无血管侵犯和肝外转移；

　　CNLCIb期：PS0～2分，肝功能Child-PughA/B级，单个肿瘤、直径＞5cm，或2～3个肿瘤、最大直径≤3cm，无血管侵犯和肝外转移；CNLCIIa期：PS0～2分，肝功能Child-PughA/B级，2～3个肿瘤、最大直径＞3cm，无血管侵犯和肝外转移；

　　CNLCIIb期：PS0～2分，肝功能Child-PughA/B级，肿瘤数目≥4个、肿瘤直径不论，无血管侵犯和肝外转移；

　　CNLCIIIa期：PS0～2分，肝功能Child-PughA/B级，肿瘤情况不论、有血管侵犯而无肝外转移；

　　CNLCIIIb期：PS0～2分，肝功能Child-PughA/B级，肿瘤情况不论、血管侵犯不论、有肝外转移；

　　CNLCIV期：PS3～4，或肝功能Child-PughC级，肿瘤情况不论、血管侵犯不论、肝外转移不论。

　　肝癌治疗领域的特点是多种治疗方法、多个学科共存，包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、TACE、放射治疗、全身治疗等多种手段。

　　外科治疗要点解析：

　　1.肝切除术是肝癌病人获得长期生存的重要手段，肝切除术的原则是完整切除肿瘤并保留足够体积且有功能的肝组织，因此完善的术前肝脏储备功能评估与肿瘤学评估非常重要。

　　2.一般认为肝功能Child-PughA级、ICG-R15＜30%是实施手术切除的必要条件；剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的40%以上（肝硬化病人）、或30%以上（无肝硬化病人）也是实施手术切除的必要条件。术前评估方法，还包括肝脏硬度的测定、门静脉高压程度等。

　　3.肝脏储备功能良好的CNLCIa期、Ib期和IIa期肝癌是手术切除的首选适应证。在部分CNLCIIb期和IIIa期肝癌病人中，手术切除有可能获得良好的效果。此外，术中局部消融、术前TACE、术前适形放疗等方法可能提高CNLCIIb期和IIIa期肝癌的切除率。

　　4.肝切除时经常采用入肝（肝动脉和门静脉）和出肝（肝静脉）血流控制技术；术前三维可视化技术有助于提高肝切除的准确性；腹腔镜技术有助于减少手术创伤，但其长期的疗效尚需随机对照研究验证。

　　5.对于肝肿瘤巨大且剩余肝脏体积较小的病人，可采用术前TACE使肿瘤缩小，或门静脉栓塞/结扎和ALPPS使剩余肝脏代偿性增生的方法提高切除率。

　　6.对于不可切除的肝癌，术前可使用TACE、外放疗等获得降期后再行切除；但是对于可切除肝癌，术前TACE并不能提高疗效。

　　局部消融治疗要点解析：

　　1.局部消融治疗适用于CNLCIa期及部分Ib期肝癌；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能分级Child-PughA级或B级者，可获得根治性的治疗效果。对于不能手术切除的直径3～7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合TACE。不推荐消融根治性治疗的病人，给予术后索拉非尼辅助治疗。

　　2.对于能够手术切除的早期肝癌病人，RFA的无瘤生存率和总生存率类似或稍低于手术切除，但并发症发生率、住院时间低于手术切除。对于单个直径≤2cm肝癌，RFA的疗效类似或优于手术切除，特别是位于中央型的肝癌。对于不能手术切除的早期肝癌病人，RFA可获得根治性的疗效，应推荐其作为一线治疗。

　　3.PEI适用于直径≤3cm肝癌的治疗，局部复发率高于RFA，但PEI对直径≤2cm的肝癌消融效果确切，远期疗效类似于RFA。

　　4.消融治疗后约1个月，复查动态增强CT或MRI，或者超声造影，以评价消融效果。

　　TACE治疗要点解析：

　　1.TACE是肝癌非手术治疗最常用的方法之一，应严格掌握TACE治疗的适应证和禁忌证。

　　2.TACE治疗前应全面造影检查了解肝癌的动脉供血情况，包括肝动脉和异位侧支血管供血情况。采用微导管超选择性插管至肿瘤的供养动脉分支内进行化疗栓塞。

　　3.合理的使用栓塞剂：常规TACE以带有化疗药物的碘化油乳剂为主，联合明胶海绵颗粒、空白微球和聚乙烯醇等颗粒型栓塞剂可进一步提高疗效。

　　4.栓塞时需尽量使肿瘤去血管化，但需注意碘油乳剂的用量，可联合颗粒型栓塞剂提高疗效同时减少并发症发生。

　　肝癌放射治疗要点解析：

　　1.CNLCIa、部分Ib期肝癌病人，如无手术切除或局部消融治疗适应证或不愿接受有创治疗，也可考虑采用肝癌立体定向放疗作为替代治疗手段。

　　2.CNLCIIa，IIb、IIIa期肝癌病人，TACE联合外放疗，可改善局部控制率、延长生存，可适当采用。

　　3.CNLCIIIb期肝癌病人部分寡转移灶者，可行SBRT放疗，延长生存；外放疗也可减轻淋巴结、肺、骨、脑或肾上腺转移所致疼痛、梗阻或出血等症状。

　　4.部分肿瘤放疗后缩小或降期可获得手术切除机会；外放疗也可用于肝癌肝移植术前桥接治疗或窄切缘切除术后辅助治疗。

　　5.肝肿瘤照射剂量：立体定向放疗一般推荐≥30～60Gy/3～6次，常规分割放疗一般为50～75Gy，照射剂量与病人生存密切相关。

　　6.图像引导放疗优于三维适形放疗或调强放疗技术，立体定向放疗必须在图像引导放疗下进行。

　　系统治疗要点解析：

　　1.晚期肝癌病人的姑息一线治疗方案可选择索拉非尼、仑伐替尼或者含奥沙利铂的系统化疗。

　　2.姑息一线、二线系统治疗的适应证主要为：①合并有血管侵犯或肝外转移的CNLCIIIa、IIIb期肝癌病人；②虽为局部病变，但不适合手术切除和TACE的CNLCIIb期肝癌病人；③合并门静脉主干或下腔静脉瘤栓者；④多次TACE后肝血管阻塞和（或）TACE治疗后进展的病人。二线姑息治疗方案可选择瑞戈非尼。

　　3.在抗肿瘤治疗的同时，应积极控制基础肝病，包括抗病毒、保肝利胆治疗，还要酌情进行支持对症治疗等。

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