我们知道随着靶向药的应用，肺癌的耐药成为越来越常见的问题，那么在发生耐药之后，医生通常建议患者来做二次检测，很多患者时常不理解，已经做过检测为什么还要做呢?是不是过度治疗?癌症专家介绍肺癌耐药之后二次检测机制是什么?

　　二次活检在肺癌治疗中是新的、有效的手段

　　我想你谈到了一个我们在治疗过程中遇到的一个永恒的问题。这个永恒话题就是耐药问题，任何治疗方法都会产生耐药，在过去为什么不突出?

　　因为在过去二三十年，我们肺癌的治疗手中缺乏手段，缺乏有效的手段，所以晚期不能手术的病人，她的生存期是低于一年的，所以就初治、复治、死亡，在一年内就完成这个过程。所以就来不及做二三线治疗等后线的治疗。

　　那么这是过去的情况，现在我们进入了靶向精准治疗的时代，我们可以一线、也可以有二线、三线和后线治疗。那么这些治疗依据是什么，那就是需要通过反复活检来获取肿瘤组织学的生物学信息。

　　产生耐药的原因

　　为什么会产生耐药，因为肿瘤细胞是非常聪明的，我们采取的化疗、靶向、还是免疫治疗，它的干预手段，初治时候肿瘤细胞会死伤一大部分，但会留下一些耐药的细胞，这些细胞会随着治疗时间延长，它会逐渐苏醒，逐渐成为肿瘤细胞的主要细胞群，从而产生耐药。

　　确定耐药机制，针对性治疗

　　而对这种耐药，我们需要做肿瘤生物学的再分析，才能精确判断肿瘤耐药的产生机制是什么。这个机制是非常复杂的，这种机制是非常复杂的，所以我们必须拿到循证医学的依据，通过穿刺活检来确认她产生耐药的机制是什么，然后再有针对性地进行下一步方案设计和治疗。

　　二次活检的重要性

　　可能有些病人不理解，我已经做活检了，那么为什么还要让我做活检?因为你做的活检是没有干预治疗的肿瘤组织，经过长期干预治疗，尤其是药物治疗，这个肿瘤细胞已经发生了变化，作用机制、生长的方式已经比没有治疗前产生较大的变化，所以我们要了解变化才能根据这个变化，制定出更合理的治疗方法。

　　总结：

　　专家阐述是非常详细的，而患者们要注意，如果医生叫你进行二次检测，一定要高兴现在还有治疗手段，千万不要觉得医生是叫你重复检查。

　　专家表明，其实如果病人有条件做二次活检，那么就位精准治疗打下了坚实的一步，可能要少走很多弯路。意味着医生选择方案是根据文献、根据大概数据，并不是根据肿瘤个体化的耐药发生机制来进行方案的制定。所以能做活检是一件很好的事情。而且医生在根据活检做出判断更加精准，所以在某种意义上来说对你下步治疗更好精准、更加有效、更加安全。

　　常见二次活检主要方式有哪些?

　　1、确认肿瘤进展的部位

　　二次活检因为我们肿瘤在进展过程是非常复杂的，首先要确定二次活检，肿瘤发生PD(ProgressiveDisease，出现一个或多个新病灶和/或已有的非靶病灶明确进展)的时候，那么它产生的部位和产生转移的病灶在什么部位。

　　比如说有些是产生胸水，有些是对侧肺转移，有些肾上腺转移，有些是肝转移，还有些是中枢神经脑转移，那么要根据不P同的转移部位，还有些是淋巴结转移，我们要采取不同的检测手段和方法。

　　2、主要的检测方法

　　那么概括来说，我们要通过穿刺来做细胞学和组织学检测。另外一个，如果穿刺不合适和穿刺取得的细胞比较少的情况，而又有转移的体表淋巴结，或者是可切除的病灶，那么外科微创手术是个不错的选择，所以大体上我们二次活检推荐的方法：

　　一个是经气管镜穿刺活检

　　一个是经皮进行Ct定位和超声定位下的病灶组织的穿刺活检

　　3、积液和淋巴结标本

　　那么还有浆膜腔积液的，比方说胸腔积液和心包积液、腹腔积液这个都可以通过穿刺的方法来取得细胞学的这个标本，进行二次标本检测。当然纵膈淋巴结和锁骨上淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结，我们除了穿刺活检以外也可以通过外科，切除的手段获得更好的淋巴结，更丰富的淋巴结来判断肿瘤复发的机制。

　　活检次数多了，会不会因为反复穿刺，造成癌症转移，是不是会产生很多并发症，以及有碰到过哪些患者对于组织检测常见的误区?

　　1、做穿刺利于大弊

　　很多患者都有这个顾虑，但是从客观来讲，我们做穿刺的目的是为了更好的治疗，你说穿刺没有任何的并发症或者是没有一点风险，这是不现实的，因为做任何操作、任何检查有利就有弊，只是这个利大还是弊大。

　　那么我认为这个穿刺获益大，安排更精准的制定治疗方案，比你穿刺带来的并发症，因为并发症发生比例是非常低的，这个可能是百分之一或是千分之几，那么是这么低的比例，我们不应该放弃穿刺活检这个有利于我们后续的治疗、克服耐药这个手段，所以大家不要与顾虑。

　　2、肿瘤转移并不是因为穿刺

　　因为肿瘤的转移并不因为我们穿它一下她才转移，因为到了晚期，肿瘤是通过血道、淋巴道、通过我们肿瘤细胞的扩散来进行转移的，她24小时不停地在进行运动，所以不会因为我戳它一针，穿它她一下就增加转移了。

　　但这种转移是低概率事件，不是说没有，但是随后的精准治疗会克服我们穿刺带来的微小转移的概率。

　　转移的部位比较多，比如说有原发灶的、转移灶，还有胸腔转移后的胸水，这种不同组织活检，在这种有多种情况下，请问应该选取哪一些组织会比较好?

　　专家介绍说：我想是这样，就是如果一个病人出现了失控，出现了PD的情况，那么这种情况有可能是对侧肺转移，纵膈淋巴结转移，肝转移、骨转移等等，那么我们如何来活检哪个部位呢，有没有一个顺序和时间?

　　实际上这个没有明确的定义。但是从我们临床实践中，我们应该尽可能多次活检，比如说锁骨上淋巴结，你活检之后和原发病灶并不是一回事，因为肿瘤存在异质性，你原发病灶这个生物学行为，和转移到另一个脏器，可能存在一些生物学的差异。

　　因为我们也在临床实践中发现，原发病灶有突变，但是这个转移的病灶做下来是没有突变的，没有驱动基因的。而且他这个原发病灶是一种细胞类型，转移病灶变成另一种细胞类型，各种情况都是存在的。

　　所以我的建议，如果有条件尽可能多点，尽可能在安全有保障的前提下，对病灶、转移病灶进行活检，获得的信息才更可能体现整个肿瘤进展的全貌，才能制定的方案更加合理。

　　总结：

　　专家提到的这点非常重要，因为肿瘤的病灶和转移灶性质可能不同，这点知识可能对患者来说不是经常掌握的很好的。所以说在没有大创伤的情况下，尽可能多点取样进行检测。

　　血液检测比较方便、没有创伤，但是他们也会担心血液检测是不是有一定的假阴性，甚至是假阳性的问题，对此您是怎么看的?

　　1、血液检测是新兴的检测手段

　　血液检查是一个新兴的、相对无创的新型技术。这种新技术呢，还在发展和完善过程中，我们不否定未来可能血液检测，会在耐药检测方面起到重要的作用。

　　但是就目前来讲，我们所采用的血液检测的技术，离临床实际应用可能还有一定的距离，因为他的敏感、特异性、假阴性率还比较高。假阳性率相对比较低一点，因为出现假阳性的话，这种方法就是不成熟的。

　　所以这个目前各种检测方法都会把假阳性控制到最低。到目前为止和组织学精标准进行比对，大概那么技术是50%-60%的一致率。当然，再高的水平，我们检测的这个方法学是费用比较昂贵，时间比较长的检测方法。

　　2、血液检测不适用于所有的检测

　　所以就是血液学检测只是适用于驱动基因的一些检测，它对细胞类型转化，比方说我们原来是腺癌，治疗以后它变成小细胞肺癌了，这时候你通过血液检测是检查不到的，免疫组化的信息也不可能通过我们血液学检查，而血液学检测只能反映的是CTDNA融合的蛋白和MRNA的一些改变。那么，一些细胞性类型和细胞表现的有一些改变，还是要通过一些组织学和细胞学来进行更精准的检测。

　　没有条件做检测，是否直接根据一些经验进行下一步的治疗，这方面您有什么建议呢?

　　专家表示：实际上我们从治疗指南上，都是强调我们任何治疗策略的制定，都得有依据的。这个依据就是根据肿瘤耐药之后的生物学行为来选择下一步的治疗策略。

　　很多病人就说我没条件去做治疗，没条件做检测，这种情况不是作为常态，不是作为一种推荐的方法，所以我们这个很多病人比如说，年老体弱或者是其他情况，她在试用。

　　但是我希望我们患者、医生要把握一个原则，你在试用的时候安全第一，疗效放在后面，你有效没效是另一回事，不能出现安全隐患，所以你推荐的这种情况，必须是安全前提下进行尝试的。

　　总结：

　　专家考虑的是非常周到，的确是有一些患者没有条件进行一些后续的检测，但是若有条件一定要先检测才会进行正常治疗。在如果没有条件的情况下，试用药物一定要以安全为主。

　　专家表明：

　　1、比单药的疗效要好很多

　　这个问题实际上国际上已经有好多研究，其实对于EGFR敏感突变的病人，如果他这个是敏感突变，用上TKI又没有血管靶向的反指针，我们只是安全前提下，加上抗血管的贝伐单抗和TKI联用，它的疗效要比单药要提高非常多。我们单用TKI可能是9-11个月，而TKI加上贝伐单抗，总体疗效要达到16.8个月，接近17个月，这是一个非常好的方案。

　　2、要有前提

　　前提就是没有贝伐单抗的禁忌症，因为贝伐单抗有毒性，高血压、蛋白尿出血、鳞癌大空洞等这些都是不建议使用。

　　1代靶向药耐药中途，是不是可以说更换其他1代的靶向药使用，比如说一下吃易瑞沙一下吃凯美纳，是不是比较容易延缓耐药的出现，或者是在患者还没有出现耐药的时候，中断靶向药上化疗是不是容易延迟耐药反应？

　　专家表明：

　　1、只是病友间的经验之谈

　　我想这都是患者群里或是病友在交流经验，比如说我这个吃了三个月易瑞沙换成特罗凯，特罗凯再换成凯美纳，这样耐药会不会延长。

　　2、没有这样的实验数据

　　实际上国际上有类似的研究已经做过了所谓的同步和序贯，当然到目前为止，没有任何厂家来做同一代药不同时间来进行服药的这种研究，因为大家觉得这种是没有意义的，因为同一代药，机制相同，它第一代产生其耐药实对同类药物都有这个相同的耐药，这是一个基本原理。

　　3、可以尝试联合化疗

　　但是比方说先用化疗再用3个月靶向3个月化疗，这样车轮大战轮替国际上有比较，和化疗联用这种方法要优于序贯治疗。所以不主张这种交替使用，因为交替使用并没有延长患者耐药的服用时间和控制时间，相反疗效是有限的。

　　是不是可以间断使用活检来发现耐药问题的出现?

　　专家表明：

　　如果非常有效我们也不建议活检。

　　1、穿刺具有一定的难度

　　比方说，原来是一个两三公分的肿块，非常有效一下缩小1公分，穿刺本身是困难的，然后你一下穿刺到都是凋亡坏死的组织，那么又无法进行分析，不是我们想象的想穿就能穿。

　　2、免疫治疗的话可以尝试

　　肿瘤长大再失控了、肿瘤从2公分长大到3公分、肿瘤活性很强，这时候穿刺是有意义的。所以在有效的情况下，反复穿刺没有意义，除非你搞不清楚肿块扩大是假性进展还是真性进展，在免疫治疗有这种情况。

　　总结：

　　她肿瘤扩大其实是免疫细胞进去了，肿瘤暂时扩大。这时候要做活检看看她是不是淋巴细胞比过去还要多，来判断它是不是假性进展?因为这种不是真性进展，是假进展。但是化疗和靶向治疗不存在(这种情况)，所以我们不建议反复稳定或是有效的情况下你反复活检，没有意义的。

　　1代药物耐药以后是先化疗一段时间，等化疗耐受不了在进入三代还是直接进入三代，这两种方式在研究上的比较是怎么样的呢?

　　专家表明：

　　这个问题比较新，因为我们三代药物在我们国家刚刚上市，在国外虽然上市比我们国家早一年左右，但是这种顺序的研究，还没有看到发表的资料。

　　原则上如果1代耐药又是有790M突变的，这种耐药机制的我们还建议用9091奥希替尼作为后续治疗，而不建议先用化疗，因为化疗和奥希替尼作为比对，奥希替尼它的有效率。疾病控制时间、生活质量远远高于化疗，所以我们应该把最好的治疗放在前面，如果病人对奥希替尼也产生耐药，那么再考虑其他治疗。

　　患者在服用靶向药效果不错，但是最近出现了肺栓塞，靶向药和华法林在服用上有什么注意?

　　专家表明：

　　靶向药比较少产生肺栓塞，而抗肿瘤血管的药物，比如说贝伐单抗、恩度、多靶点靶向治疗等，相对容易产生肺栓塞和血栓事件，因为这些药物损伤的是血管内皮。

　　总结：

　　这里提醒下患者如果不是使用血管内皮抑制剂这类靶向药，那其他靶向药韩教授认为还是比较安全的。

　　鳞癌的皮下转移，有什么好的建议?

　　专家表明：

　　鳞癌是和吸烟相关的的细胞学类型，那么出现皮下转移，那么我们最好还是对皮下转移和鳞癌原发病灶做一个基因检测。

　　因为我国的报道，鳞癌发生基因突变的比例也是不低的，10%左右，如果有基因突变，靶向治疗就有更好的效果，增加了更多的治疗手段。

　　我的建议就是有皮下转移，可以把这个转移病灶通过小手术切除，然后再进行基因的测序。如果有靶向治疗，那么要用靶向治疗，如果是野生型的，没有驱动基因，以化疗为主。而化疗失败以后还有二线化疗。二线之后有条件的话，现在免疫治疗对鳞癌疗效也是不错的，这是后线来考虑的。

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