EGFR突变的肺癌患者比其他类型的肺癌患者更容易出现脑转移。脑转移的出现会极大影响患者的生存质量和生存期，是我们临床治疗过程中必须要重视的。而在肺癌脑转移的人群中，脑膜转移比脑实质转移更为难处理。伴有脑膜转移的晚期NSCLC患者的生存期往往只有3-9个月。而对于脑膜转移的患者目前的治疗方法有限，奥希替尼和AZD3759是目前靶向药物中入脑能力较强的两类药物。但相较脑实质，软脑膜的治疗效果还是不令人满意的。下面的这个案例就是通过双倍药物剂量成功控制脑膜转移，为大家分享一下。

　　患者为56岁的中国男性，2013年确诊后进行了手术治疗，术后进行了辅助化疗。2016年出现胸腔淋巴结的转移和脑转移，就诊于香港的某医院。进行基因检测显示具有经典的L858R的突变，按照当时的医疗条件，患者首先使用了一代靶向药吉非替尼250mg，qd标准剂量治疗。在治疗1年以后，即2017年，患者的活动性能力下降，脑转移进展，出现了脑膜转移。再次基因检测，未发现T790M基因的出现。患者对脑实质的3个病灶进行了立体定向放疗，并对脑膜转移进行了全脑的放疗。患者拒绝了后续的化疗，采用了吉非替尼联合PDL1单抗阿特朱单抗的治疗，早期出现了短暂的疗效后，患者CEA肿瘤指标迅速增高，从2017年10月的26ng/mL增长到12月的149ng/mL。PET-CT也检测到颅外不活跃的病灶出现。

　　虽然基因检测无T790M的突变，但是奥希替尼对常规突变如L858R依然起效并且疗效更佳。因此医生在2017.12给患者更换了3代的奥希替尼，初始的使用剂量是正常用量80mg，每天一次。治疗3个月，CEA下降到了61ng/mL。但是随后情况转坏，CEA开始逐渐升高。MRI和PET-CT显示脑膜转移有所进展。根据在BLOOM研究中，有采用160mg奥希替尼治疗脑膜转移患者的研究依据，医生在2018.3立即给患者增加了靶药剂量至160mg。复查MRI显示脑膜转移和脑转移均出现明显的肿瘤缩小（见下图）。增量后，患者出现了一个皮疹反应，采用激素软膏和抗过敏药物治疗后控制。在治疗6个月后，由于皮疹持续存在，患者的药量剂量减回正常80mg。2018年12月复查，脑部MRI显示脑膜有轻微的进展，给患者进行了甲氨蝶呤的鞘内注射治疗，但患者因耐受不了不良反应而停止鞘内化疗方式。在写本篇文章时，患者仍然在进行奥希替尼80mg的口服在治疗。患者除了记忆力差(可能是由于之前的全脑放疗)，神经系统稳定，可活动。

　　A：奥希替尼加量前（脑膜强度明显增高）；B：奥希替尼加量治疗6个月后

　　这是一例比较经典的通过加量靶向药物来逆转耐药的案例。为临床处理难治性脑膜转移提供可参考范本。

　　而通过加量手法来解决脑转移的临床用药技巧，由来已有，感兴趣的医患朋友可以点击下文链接，阅读更多经典案例和研究。

　　奇招！EGFR靶药耐药后，没有药？脉冲或加量使用，也可控制难治病情！

　　懂靶药属性，善用靶向，能为很多EGFR突变患者带来更长的生存契机。

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