中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会组织国内多家权威医院的头颈外科、内分泌科、超声影像科、核医学科、病理诊断科等专业领域专家学者，针对近年甲状腺乳头状癌（PTC）发病趋势呈全球化激增，尤其甲状腺微小乳头状癌（PTMC）所占比重逐渐上升，但诊治争议凸显，出现很多不规范诊治行为，带来诸多医疗危害和风险。为进一步提高我国甲状腺微小乳头状癌的诊治水平，并提供合理及规范的诊治方案，制定了2016年版中国《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》。结合近年来甲状腺微小乳头状癌领域的最新临床研究成果和国内的实际情况，专家达成23条共识推荐条款，供临床医师参照。

　　1、甲状腺微小乳头状癌的流行病学

　　世界卫生组织（WHO）定义：甲状腺微小乳头状癌（PTMC）指肿瘤最大直径≤10 mm的甲状腺乳头状癌。

　　近年来甲状腺癌的患病率显著增加，其中以甲状腺微小乳头状癌的增长为主且增速最快，但是其死亡率并无明显增加。2014年世界卫生组织公布的全球癌症报告指出，甲状腺癌新发病例中超过50%为甲状腺微小乳头状癌（PTMC）。目前甲状腺微小乳头状癌在国内外许多临床中心占据甲状腺癌诊疗的重要权重。

　　2、甲状腺微小乳头状癌的影像诊断

　　甲状腺微小乳头状癌影像学定性诊断的首选方法推荐采用高分辨率超声影像检查，而计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）及正电子发射断层扫描（PET-CT）对于甲状腺微小乳头状癌的定性效果均不及超声，因此不建议将CT、MRI和PET-CT作为诊断PTMC的常规检查方法。高分辨率超声影像检查建议应用二维成像（横切面加纵切面成像）并对多灶性甲状腺微小乳头状癌进行分别定义，描述结节的位置和数量，进行“定位”与“定量”诊断，同时对颈部淋巴结情况进行评估。对于转移灶较大且或怀疑有周围组织侵犯的甲状腺微小乳头状癌，强化CT/MRI可以作为评估手段。

　　目前在国内许多医院已应用甲状腺影像报告和数据系统分级。超声科医师应在甲状腺微小乳头状癌的TI-RADS分级方面统一认识，同时为进一步明确诊断，可采取超声引导下细针穿刺活检（FNAB），必要时辅助分子标志物检测，可使甲状腺微小乳头状癌术前诊断的准确率得到进一步提高。超声造影及超声弹性成像对于高分辨率超声影像检查诊断困难的病例，可作为补充手段，但不建议常规使用。

　　甲状腺影像报告和数据系统分级（TI-RADS）

　　0级 影像学评估不完全，需要进一步评估

　　1级 阴性发现

　　2级 良性发现

　　3级 可能良性发现（恶性可能<5%）

　　4级 4a级 低度可疑恶性（恶性可能5%～   45%）4b级 中度可疑恶性（恶性可能45%～75%）

　　4c级 高度可疑恶性（恶性可能75%～95%）

　　5级 典型恶性征象（恶性可能≥95%）

　　6级 已行活检证实的恶性肿瘤

　　3、甲状腺微小乳头状癌的病理诊断

　　（1）甲状腺微小乳头状癌的细胞学诊断：目前对于甲状腺微小乳头状癌行穿刺活检的直径标准并未统一。根据国内外研究显示，直径≥5mm的甲状腺微小乳头状癌可进行超声引导下细针穿刺活检（FNAB），无影像学引导的盲穿准确率低。甲状腺微小乳头状癌的细胞学诊断报告多采用Bethesda诊断系统，该系统共分为6类：①不能诊断或标本不满意；②良性；③意义不明确的细胞非典型病变或意义不明确的滤泡性病变；④滤泡性肿瘤或怀疑滤泡性肿瘤；⑤可疑恶性；⑥恶性。一次穿刺活检未能明确诊断的BethesdaⅠ类及Ⅲ、Ⅳ类患者必要时可于3个月后重复穿刺活检。

　　（2）甲状腺微小乳头状癌的分子病理诊断：辅助分子标志物的检测可使甲状腺微小乳头状癌诊断准确率得到进一步提高。在评估甲状腺微小乳头状癌患者可疑颈部淋巴结时，可选择性将穿刺针洗脱液Tg检测（FNA-Tg）作为辅助诊断方法。

　　（3）甲状腺微小乳头状癌的病理诊断：与甲状腺乳头状癌相同，甲状腺微小乳头状癌亦可依据形态学表现分为诸多亚型，主要包括：滤泡亚型、实性亚型、包膜内亚型、弥漫硬化亚型、高细胞亚型、柱状细胞亚型及嗜酸细胞亚型等。其中甲状腺微小乳头状癌最常见的亚型为：包膜内亚型、滤泡亚型、柱状细胞亚型、嗜酸细胞亚型及弥漫硬化亚型等。免疫组织化学染色对于甲状腺微小乳头状癌的诊断具有一定的辅助作用，细胞角蛋白（CK）、甲状腺球蛋白（Tg）和甲状腺转录因子1（TTF- 1）呈免疫阳性反应。

　　4、甲状腺微小乳头状癌的外科处理

　　目前，关于甲状腺微小乳头状癌的治疗方案仍然不统一，国内外争议的焦点主要是甲状腺微小乳头状癌手术的必要性和手术范围。有文献报道虽然甲状腺微小乳头状癌预后良好，但并非均倾向于不进展的亚临床状态，任何晚期甲状腺乳头状癌（PTC）均由甲状腺微小乳头状癌（PTMC）进展而来。且部分甲状腺微小乳头状癌可合并高侵袭性组织学变型，甚至早期就出现局部侵犯淋巴结及远处转移。同时因为甲状腺微小乳头状癌的总体治疗效果较好，多数患者经过外科治疗即可根治，所以更应该积极手术治疗，并注重手术的彻底性和规范性，这样可以有效降低复发率和转移率。也有文献报道部分甲状腺微小乳头状癌处于亚临床状态，很少发展成为具有临床意义的甲状腺癌，有些患者甚至终生无症状，即使有些病例出现临床症状或颈部淋巴结转移，但对生存率影响不大，提出对于无转移、无症状的甲状腺微小乳头状癌可不给予任何治疗，密切观察即可。专家认为甲状腺微小乳头状癌是否需要手术治疗应该综合危险评估、超声二维成像特征、肿瘤的组织学特性（浸润性、多灶性、淋巴结转移等），并适当考虑患者的愿意及依从性等方面而决定。

　　对于需要外科手术的甲状腺微小乳头状癌，主要的争议在于原发灶和颈部淋巴结的处理范围等方面。本共识专家认为原发灶的术式应该在腺叶+峡叶切除和全/近全甲状腺切除术中合理选择，继发灶（颈部淋巴结）的清除范围也应遵循个体化治疗原则，一般建议行中央区淋巴结清除，侧颈淋巴结处理建议在选择性颈淋巴结清扫术式中合理选定。

　　（1）甲状腺微小乳头状癌手术亦或观察：对于采取积极治疗的患者，手术切除是首选的治疗方式。专家认为肿瘤的大小并非评判肿瘤侵袭和转移的唯一指标，临床常见甲状腺微小乳头状癌侵出被膜或侵犯周围重要组织，也可出现中央区甚至颈侧区淋巴结转移。因此，目前对于有符合下列任一条高危因素的患者均建议行手术治疗（甲状腺微小乳头状癌手术治疗的适应证）：①青少年或童年时期颈部放射暴露史；②甲状腺癌家族史；③已确定或高度怀疑颈淋巴结转移甚至远处转移；④癌灶有腺外侵犯（如侵犯喉返神经、气管、食管等）；⑤病理学高危亚型（高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥漫硬化型、实体/岛状型、嗜酸细胞亚型）；⑥穿刺标本检测BRAF基因突变阳性；⑦癌灶短期内进行性增大（6个月内直径增大超过3mm）。甲状腺微小乳头状癌手术治疗的相对适应证：①癌灶直径≥6mm；②多灶癌，尤其双侧癌；③患者心理负担大，要求手术；④TSH水平持续高于正常。对于腺内型甲状腺微小乳头状癌（尤其直径≤5mm）是否可以采用密切观察的方式，目前争论较多。在未完全了解甲状腺微小乳头状癌的临床生物学行为之前，应结合临床分期、危险评估综合分析，并与患者及家属充分沟通后决定。有以下情况也可以考虑密切观察：①非病理学高危亚型；②肿瘤直径≤5mm；③肿瘤不靠近甲状腺被膜且无周围组织侵犯；④无淋巴结或远处转移证据；⑤无甲状腺癌家族史；⑥无青少年或童年时期颈部放射暴露史；⑦患者心理压力不大、能积极配合。满足以上全部条件的患者可建议密切观察（同时具备①～⑥属于低危PTMC）。初始观察周期可设为3～6个月，后根据病情进行调整，如病情稳定可适当延长，患者应签署知情同意书并最好有统一规范的观察记录。密切观察过程中出现下列情况应考虑手术治疗：①肿瘤直径增大超过3mm；②发现临床淋巴结转移；③患者改变意愿，要求手术。

　　（2）原发灶的切除范围：对于甲状腺微小乳头状癌临床上多采用一侧腺叶+峡叶切除的手术方式，不宜强调全甲状腺切除，因为大多数甲状腺微小乳头状癌为早期病变，全甲状腺切除可能会对许多患者造成不必要的治疗过度，建议根据临床分期、危险评估及各种术式的利弊，同时一定程度上结合部分患者的意愿，细化外科处理原则，制定个体化治疗方案。本共识专家建议甲状腺微小乳头状癌行甲状腺腺叶+峡叶切除的适应证包括：①局限于一侧腺叶内的单发病变；②复发危险度低；③无青少年或童年时期颈部放射暴露史；④无甲状腺癌家族史；⑤无颈淋巴结转移和远处转移；⑥对侧腺叶内无结节。

　　部分甲状腺微小乳头状癌需行全/近全甲状腺切除术，全/近全甲状腺切除术具有以下优点：①最大限度地保证原发灶切除的彻底性；②利于术后放射性碘（131I）治疗；③利于术后监测肿瘤的复发和转移；④可以切除隐匿病灶。专家建议，甲状腺微小乳头状癌行全/近全甲状腺切除术的适应证包括：①青少年或童年时期颈部放射暴露史；②甲状腺癌家族史；③多灶癌，尤其是双侧癌；④双侧颈淋巴结转移或远处转移；⑤癌灶有腺外侵犯，不能保证手术能彻底切除，术后需行131I治疗专家建议甲状腺微小乳头状癌行全/近全甲状腺切除术的相对适应证包括：①同侧颈淋巴结转移；②伴有甲状腺癌复发高危因素；③合并对侧甲状腺结节；④病理学高危亚型（高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥漫硬化型、实体/岛状型、嗜酸细胞亚型）。

　　专家建议外科医生应参加专业培训、规范手术方式、掌握手术技巧，在行手术时，应熟悉喉返神经及喉上神经的解剖及保护，重视甲状旁腺的识别和原位血管化功能保留，以减少术后并发症的发生。

　　（3）颈部淋巴结清扫术：颈部淋巴结转移是甲状腺微小乳头状癌患者复发率增高的危险因素，文献报道影响PTMC颈部淋巴结转移的因素较多，包括年龄、肿瘤直径、甲状腺被膜侵犯等。部分患者诊断时即存在颈部淋巴结转移，还有相当部分cN0期患者术后发现隐匿性颈淋巴结转移，而中央区淋巴结是PTMC最常见的转移部位。应该结合术前及术中的危险评估，在有技术保障的情况下，原发灶手术同时行预防性中央区淋巴结清扫，要求手术医师熟练掌握喉返神经以及甲状旁腺的显露及保留技巧，这是减少中央区淋巴结清扫术后并发症的关键。同时在行中央区淋巴结清扫时注意左右侧解剖结构的区别，右侧喉返神经深面的区域清扫时不应遗漏。

　　颈侧区淋巴结一般不建议进行预防性清扫，PTMC颈侧区清扫的适应证为术前或术中证实有颈侧区淋巴结转移。相对适应证包括：①中央区转移淋巴结有结外侵犯或淋巴结转移数≥3枚；②癌灶位于甲状腺上极且存在被膜侵犯者。

　　5、甲状腺微小乳头状癌的放射性碘治疗

　　大多数甲状腺微小乳头状癌（PTMC）患者不需要后续的131I清除手术后残留的甲状腺组织（简称131I清甲）。因此不建议将131I清甲作为PTMC术后的常规处理手段。不过，根据长期的临床实践以及国内外的相关研究报道显示，有些PTMC可有不同程度的颈淋巴转移，个别病例甚至存在远处转移。对合并有转移（尤其远处转移）的PTMC患者，131I治疗有助于消除手术残留的病灶或不能通过手术切除的转移灶，有助于缓解病情并减低PTMC复发的风险。甲状腺微小乳头状癌（PTMC）术后（全/近全甲状腺切除术）131I清甲的适应证包括：①检查明确有远处转移灶；②肿瘤未能完整切除、术中有残留；③仍存在不易解释的异常血清Tg持续升高。针对PTMC合并转移的患者，如需实施131I治疗，其方法学、治疗过程中的相关注意事项以及131I治疗后的长期TSH抑制治疗及随访观察等，与甲状腺乳头状癌（PTC）的131I治疗通则基本一致。

　　6、甲状腺微小乳头状癌的术后抑制治疗和随访（1）TSH抑制治疗：总体而言，甲状腺微小乳头状癌（PTMC）术后TSH抑制治疗的原理、用药、控制目标和不良反应，均与非微小甲状腺乳头状癌（PTC）的TSH抑制治疗相同，可参照2012版中国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》。因为PTMC不完全等同于低危DTC，故术后治疗也需根据复发风险度进行分层管理。根据近年的研究结果，TSH抑制治疗的策略出现了下述变化趋势：①根据患者的双风险——肿瘤复发风险和抑制治疗不良反应风险评估结果，制订TSH抑制治疗目标；②对低危PTMC患者而言，与TSH轻度抑制（0.1～0.5mU/L）相比，激进的TSH抑制治疗目标（<0.1mU/L）无更多获益；③部分低危PTMC患者经过手术治疗后，如Tg水平低至检测不到且TgAb（抗甲状腺球蛋白抗体）阴性，相关影像学检查未见明确的复发或转移病灶等情况，则其TSH抑制的目标值可设定为0.5～2.0mU/L；抑制治疗的TSH目标并非从一而终，宜通过动态评估患者对治疗的反应进行调整。

　　（2）甲状腺微小乳头状癌（PTMC）的随访：对PTMC患者应进行长期随访。根据PTMC手术与否，随访的目标和内容有所不同。针对选择严密观察的PTMC患者，随访的目的在于确定是否发生肿瘤进展，是否需要及时行手术治疗。高分辨率超声影像检查是常用的监测手段，但目前监测的频度尚无定论，初始观察周期可设为3～6个月，后根据病情进行调整，如病情稳定可适当延长（如2～3年后改为6～12个月复查）。针对手术治疗后的PTMC患者，长期随访的目的为：①早期发现肿瘤复发和转移，动态观察病情的进展和治疗效果，调整治疗方案；②监控TSH抑制治疗的效果和不良反应，对某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）病情进行动态观察。

　　7、展望

　　（1）需要发现更多分子标志物用于诊断、预后评估以及治疗靶点：随着基础医学研究的不断进展，越来越多的分子标志物被应用于甲状腺癌的诊断、预后评估及治疗靶点中。美国学者已经组建CancerGenome Atlas Research Network并针对甲状腺乳头状癌进行了基因分析。BRAF、TERT、TP53等基因突变的检测有助于进一步对甲状腺乳头状癌进行风险分层。我们希望发现更多的分子标志物并转化于PTMC的诊治，从而进一步细化PTMC的风险分层、预后预测及治疗靶点等问题。

　　（2）期待更多甲状腺微小乳头状癌（PTMC）患者的前瞻性多中心临床研究：国外学者对于PTMC患者的非手术观察性研究为PTMC的治疗决策提供了重要参考资料，但目前仍存在较多问题，如患者选择的非随机性、PTMC的观察指标、随访的科学性、TSH控制目标等。期待更多有价值的前瞻性临床研究的出现，全国多中心的大数据临床试验可能会为研究PTMC的生物学特性提供更准确、更有力的依据。

　　（3）对于消融技术治疗甲状腺微小乳头状癌（PTMC）的评价：由于消融技术（射频、微波等）属于局部治疗，不能保证甲状腺微小乳头状癌（PTMC）治疗的彻底性且不符合最小治疗单位为侧叶的原则，属复发高危；同时即便是临床cN期的PTMC也存在一部分隐匿性的颈淋巴结转移，但消融技术不能解决；且经消融治疗后的病灶再行手术的难度增大，故目前不推荐将消融技术作为治疗甲状腺微小乳头状癌的常规手段。未来对于消融技术是否能在严格选择腺内型病例、患者充分知情、并在有资质专业人员规范操作下治疗PTMC还有待更多的科学观察。