对于肺癌患者而言，在经历了手术的考验之后，往往会面临新的困扰——全身远处转移。其中，脑转移是给患者生存质量带来最大难题的一类转移。面对脑转移，我们除了勇敢面对、积极治疗外，还有两个重要的手段，小觅蜂为大家总结为两个字——一是“防”，二是“控”。

　　那么有没有办法让“脑转移”像我们预防传染病那样从源头避免它发生呢？

　　结论是——有！预防性脑放射，简称PCI（prophylacticcranialradiation）就是这样一种行之有效的方法。所谓PCI，意思就是在根治手术或全身综合治疗后，尚未发生“脑转移”之前就进行的一种全脑定向放射治疗。

　　既往的临床研究发现，这种预防性的放射治疗的确是有效的！而且对于小细胞肺癌和非小细胞肺癌都有不同程度的效果。

　　今天小觅蜂就分别从这两类癌症入手为大家说说预防性脑放射（PCI）究竟有没有使用价值。

　　预防性脑放疗使小细胞患者的脑转移率下降了25%，并带来了长生存希望

　　实际上，早在70年代初，临床上便使用提前脑放射对小细胞肺癌（SCLC）患者进行了预防性的应用，目前普遍认为在降低小细胞患者脑转移方面的确是有效的！

　　CSCO发表的临床研究表明，预防性脑放疗组患者的生存期有显著提高。不仅如此，数据显示小细胞患者如果接受了预防性脑放疗，发生脑转移的概率从40.4%下降到14.8%。今年在厦门举办的CSCO会议上，学者们进一步指出，预防性脑放疗可降低小细胞肺癌患者的死亡风险，能够阻止中枢神经系统转移的发生。

　　近年来，肿瘤治疗领域越来越推崇使用联合治疗，对于广泛性小细胞肺癌除了进行全身综合化疗之外（包括靶向等生物疗法），肿瘤医生们常常会选择“化疗→胸部放疗胸→脑部放疗”三步走的策略：

　　简单来说，就是在全身化疗+胸部放疗（CRT）都完成以后，在脑部未出现转移灶的情况下，再联合脑部预防性放射治疗（PCI）来预防转移灶的出现。

　　临床研究RTOG0937的数据显示，这种序贯化-放疗（CRT）联合预防性脑放射（PCI）的方式能够把总生存率从50.8%提高到60.1%。DutchCREST研究数据显示，虽然这种了联合的手段将1年生存率由28%提高到33%，效果还不太明显，可是远期效果却蔚为可观，2年生存率由3%提高到13%。

　　可以说，这种化疗+放疗+放疗联合的方法，为小细胞肺癌患者的长期生存带来了希望！

　　预防性脑放射（PCI）的治疗意义不可小觑，不良反应的发生也必须重视！

　　2018年CSCO进一步指出，预防性脑放疗可在降低脑转移发生风险的同时，患者出现认知功能障碍的风险增加了3倍，而可预知的认知功能下降会进一步影响患者的生活质量。

　　专家提供的数据显示，仍有40%病情相对局限的小细胞肺癌患者出于对毒性反应的顾虑而拒绝了预防性脑放疗。因此，进行积极的影像学，尤其是头颅磁共振（MRI）扫描监测，是避免严重不良反应发生的有效办法。

　　另一方面，研究表明，导致患者认知功能下降的主要脑区是大脑的海马区，而无论原发肿瘤还是转移导致的继发肿瘤都极少会影响这个区域，如果我们能够在放疗过程中避开海马区，是不是患者的认知功能就不会受损呢？

　　近年来，随着放射治疗技术与仪器的改进，尤其是立体定向放射治疗的实现，在一定意义上实现了对关键脑区的保护作用，这样就可以避免长期不良反应的发生！

　　可爱的科学家和工程师们为了大家的健康还真是周到呢。

　　非小细胞肺癌预防脑转，放疗比化疗更具优势

　　目前的数据显示，非小细胞肺癌（NSCLC）患者虽然整体预后比小细胞肺癌（SCLC）远期预后好，可是一旦出现脑转移，尤其是出现了感觉和运动出现障碍时，自然生存期一般会少于2个月，此时应用激素治疗可以使中位生存时间增加2个月，但总的生存时间仍少于4个月。

　　可见，非小细胞肺癌虽然整体预后比小细胞肺癌要好，可是脑转移的出现却会彻底破坏这点优势。可是有心的患者一定会发出这样的质疑——化疗本身能否预防脑转移呢？

　　那么全身化疗与预防性脑放射（PCI）相比，预防性脑放射是否具更有预防优势呢？答案是肯定的！

　　先来说化疗。

　　目前的研究表明，化疗虽然可以减少骨、皮肤等全身转移，可是对于脑转移居然是无能为力的。这是为什么呢？原来，大脑组织表面有一层叫做“血脑屏障”的东西，一方面可以避免有害病原体和一些有毒物质进入大脑，但同时也会阻碍化疗药物的吸收利用，这样一来就不能发挥化疗药的预防作用了。

　　放疗则不存在这个缺点，电离辐射产生的穿透力非常强，可以轻易穿过颅骨与脑组织，理论上能够清除潜在的小的脑转移灶。RTOG（全美放疗治疗协作组）和VALG（美国退伍军人肺癌研究组）进行的随机临床研究显示，预防性脑放射能够降低脑转移率，虽然对总生存率的影响不明显，却可显著延长脑转移发生的时间。

　　尤其发现对于可切除的非鳞癌NSCLC患者，使用预防性脑放射的患者脑转移率下降特别显著，不可切除的非鳞癌患者的脑转移率也有下降趋势。

　　再来说说病理类型对预防性脑反射（PCI）的影响。

　　普遍认为，腺癌和大细胞癌比鳞癌的脑转移率更高，因此非鳞癌患者对于预防性脑放射的需求应是显著高于鳞癌患者的。

　　SWOG（西南肿瘤协作组）的数据显示，在根治术与全身治疗后早期（＜16周）非鳞癌病理类型是发生脑转移的高危因素，而治疗后晚期（超过16周）就不再是了。这个数据意味着全身治疗后，预防性脑放射应该越早进行效果越好。

　　哪类非小细胞肺癌患者可以考虑预防性脑放射？

　　说了这么多预防性脑照射的好处，可是回顾CSCO2018年的数据可以发现，40%的局限期小细胞肺癌的患者出于对毒性反应的顾虑而拒绝了预防性脑放射，对于预后相对更好的非小细胞肺癌患者而言，这种顾虑就更大了。

　　那么真正困扰患者的问题来了——我用了预防性脑放射，万一病情因此加重了怎么办？谁来为使用PCI的安全性买单？

　　实际上，并不推荐所有非小细胞肺癌患者都来使用提前放疗来预防脑转移的。为了避免严重不良反应带来的危害，小觅蜂为大家总结了一下文献报道的几类非小细胞肺癌适用人群：

　　非鳞癌（尤其是腺癌）患者；

　　年龄小于60岁的患者；

　　治疗前肿瘤标记物CEA升高且行根治性术后的患者；

　　对于临床分期处于中晚期（IIIA-N2期）且淋巴结阳性数>30%的患者。

　　如果你存在以上几种风险因素，可能预防性脑放射就成为必要的预防手段了！

　　随着治疗手段的提高，肺癌患者生命周期在逐渐延长的同时，对脑转移的“严防死守”会成为未来治疗的主题曲。那么“严防”以外，如果还是不幸走到“脑转移”这一步了，我们又要怎样控制它呢？下次的文章小觅蜂和大家谈一谈关于“磁共振”早期防控脑转移发生的那些事。

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　　参考文献：

　　朱向帜,王绿化.局部晚期非小细胞肺癌脑转移与预防性脑照射[J].中国肺癌杂志,2006,9(4):395-398.

　　崔媛媛,李杭,张瑜.局部晚期非小细胞肺癌预防性脑照射的研究进展[J].中华肿瘤杂志,2016,38(1):1-3.

　　孙晗,赵路军.SCLC脑预防照射——争议中的进展[J].中华放射肿瘤学杂志,2018,27(1):112-115.

　　2018CSCO年会厦门