近年来，随着分子生物学的突飞猛进，分子靶向治疗显著延长了晚期肿瘤患者的预后及生活质量，甚至远超传统化疗的效果。

　　但是分子靶向药物那么多，一代接一代，究竟该怎么选择用药呢？选择药物前通过基因检测明确驱动基因突变，进而针对性地选择靶向治疗药物，从而实现肺癌的精准化、个体化治疗。

　　PART01

　　为什么要做基因检测？

　　国外一项研究评估了早期肺腺癌切除术后，基因检测的预后意义和潜在的治疗价值。该研究分析了324例I期＆II期接受肺叶切除和淋巴结清扫术的肺腺癌患者，常规进行基因检测。首先通过基于聚合酶链式反应（PCR）的Sanger测序和荧光原位杂交技术（FISH），然后扩展到20~50个基因的“下一代”测序（NGS）。

　　结果显示，在这些患者中，74.4％检测到至少一种体细胞突变，较常见的是KRAS外显子（38.1％）和EGFR（17.9％）突变，TP53是最常见的并存突变。不同技术检测到至少一种突变的患者比例分别为，选择性PCR为49％，有限的NGS为82％，扩展的NGS为91％。

　　随着检测基因的扩展，检测出的可靶向基因突变的患者比例分别从18％增加到32％和45％。使用NGS，发现另外10例具有EGFR突变和其他罕见突变的病例，包括BRAF、MET、ERBB2、PIK3CA和DDR2。FISH检测的扩展发现1名额外的ROS1和RET重排。

　　此外，检测到的KRAS突变与较差的无病生存期（DFS）和总生存期（OS）相关。在多变量分析中，经NGS检测到的BRAF突变还与DFS和OS降低相关。

　　所以，基因检测不仅可以指导临床用药，还可以预测患者预后。在临床上，一旦确诊为非小细胞肺癌，下一步首先考虑的问题就是进行基因检测。如果发现EGFR突变可以选用EGFR类的抑制剂；如果发现ROS1突变可以选用色瑞替尼、克唑替尼等ROS1类的抑制剂；目前NCCN已将EGFR、KRAS、ERCC1、RRM1、HER2等基因检测纳入到癌症治疗指南中。

　　但是，也有部分患者在接受靶向治疗前，选择不做基因检测而直接使用靶向药物，即“盲试”。对比基因检测，盲试即能省钱又能节省时间，但这是非常不可取的。“盲试”靶向药物不仅对患者无效，加重患者经济负担，甚至会耽误最佳治疗时间，最后结果可能还不如传统化疗。

　　那么有人就说了：我不打算用靶向药物，我就不要做基因检测了吧？

　　NO！也要做！

　　为什么呢？如今“高效低毒”的PD-1/PD-L1免疫治疗如火如荼，难道你不想分一杯羹？

　　PART02

　　免疫治疗，也要做基因检测

　　而今，各大指南均已推荐帕博利珠单抗(K药)用于PD-L1≥50%的驱动基因阴性晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的一线治疗。这其中就包含了两个前提条件：一是PD-L1≥50%；二是驱动基因阴性。这都是必须要通过基因检测才可以得知的。

　　PD-L1表达高、肿瘤突变负荷（TMB）高的患者，PD-1抑制剂的有效率更高，生存期更长，更适合接受PD-1治疗；

　　携带PBRM1、POLE基因突变的患者，使用PD-1抑制剂疗效较好；

　　携带JAK1、JAK2、BM2、HLA、STK11等基因突变的患者，可能对PD-1抑制剂天然耐药；

　　携带EGFR突变、MDM2扩增的患者，使用PD-1抑制剂，可能发生爆发进展；

　　所以，针对免疫治疗，不仅需要进行基因检测明确PD-L1的表达情况，也需要进行基因检测明确有无驱动基因突变，以便更好地指导临床治疗。

　　PART03

　　基因检测有什么用？

　　基因检测常用来指导靶向药物的选择，但其作用远不及此：

　　协助临床诊断；

　　评估预后；

　　指导治疗选择；

　　辅助监测疾病复发和耐药

　　PART04

　　基因检测，要检测哪些基因？

　　肺癌患者到底该如何选择基因检测?我们先来看看与肺癌有关的已经写进指南或者已经获批的一些较为常见的、意义较为明确的基因检测与其相对应的靶向治疗药物。

　　PART05

　　肺癌患者如何选择基因检测？单基因or全基因？

　　对于肺癌患者，国内医院常规的肺癌基因检测靶点为三个(EGFR、ALK、ROS1)，目的是检测是否适合使用已经上市的靶向药物，这种方案的优点是：

　　经济实惠，满足大多数患者需求；

　　EGFR和ALK是东亚非小细胞肺癌患者中最常见的，约占50%；

　　不吸烟女性中比例更高；

　　而美国医院的肺癌常规基因检测至少是十个以上。随着基因检测技术的进步和成本的下降，国际医学专家更加强调肺癌患者做更多的基因检测，最好一次性做癌症全基因检测。这样，能够更加全面的在下面三个方面帮助肺癌患者：

　　帮助医生为患者筛选出最可能从中受益的靶向药物，包括未上市的药物和用于其他癌症治疗的靶向药物；

　　提示患者对化疗方案的有效性和毒副作用，帮助医生和患者更加合理的选择化疗药物；

　　目前仍有很多新药正在研发或临床试验阶段，基因检测可以帮助肺癌患者获得可能获益的新药临床试验，最大限度地延长生存。

　　PART06

　　基因检测那么多，该选择哪一种？NGS，你值得拥有

　　对肺癌患者来说，真正关键的问题是检测什么基因。目前，对于非小细胞肺癌患者来说，有两套主要方案：

　　1、用传统方法（蛋白检测），先检测EGFR基因，然后检测ALK基因；如果两者都没有，再考虑检测别的基因。

　　2、用新一代基因测序技术（NGS），同时检测几十个甚至上百个肿瘤相关基因。

　　这两种方案各有利弊。

　　第一个方案使用传统方法，最大的优势是它比较便宜。由于中国肺腺癌中超过一半的患者是携带EGFR和ALK两个突变之一，这种方案性价比较高。所以，如果患者属于肺腺癌，而且经济条件不好，这种方案是不错的选择。

　　第二个方案使用新一代测序技术，最大优势是覆盖面大，一次就能综合了解情况，但它目前比第一种方案昂贵。当然，随着新测序技术越来越便宜，最终第一个方案肯定会被取代，但目前，还是二者共存，有一定经济基础的患者可以考虑一次性做全基因检测，避免反复检测浪费宝贵的活检组织及错过最佳治疗时间。

　　PART07

　　基因检测费用需要多少钱?

　　癌症基因检测价格一般取决于需要检测位点的数量，检测数量越多，价格越高，全基因检测是最贵的。国内单病种基因检测一般在1万+元，全基因检测2万元左右，美国全基因检测价格稍高，美国FoundationMedicine5万+元，美国凯瑞思多平台7万+元。患者可以根据经济条件和癌症类型选择合适的基因检测类型，建议去正规的基因检测机构。

　　PART08

　　基因检测入医保，雪中送炭

　　基因检测费用昂贵，对大部分患者而来简直是巨额负担！

　　令人欣慰的是，自2019年6月15日起，北京医耗联动综合改革正式实施，全市执行病理检测医疗保险新政策。首次将肿瘤基因检测统一定价并且纳入医保，报销比例高达90%！

　　这意味着对于具有北京医保的肿瘤患者来说，在北京所有医院都能进行肿瘤基因检测，并且可以医保报销！大大减轻了患者的治疗负担。为了能够更好的让肿瘤患者获益，我国药监局、医保局、卫健委等国家机构在相关基因检测产品的审批、临床应用规范上也做了大量工作，先后批准了多款产品用于肿瘤基因检测，肿瘤患者进行基因检测时，有了更全面，更有保障的选择。

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