乳腺癌发病率位于女性恶性肿瘤之首。晚期转移性乳腺癌却因疾病复杂程度高、针对性药物有限，且有少部分患者因为耐药发生疾病进展，在治疗上仍然困难重重。但随着乳腺癌新的治疗药物和技术的发展，乳腺癌患者的治疗也取得了很大的进展。那么晚期/转移性乳腺癌应该如何治疗呢？今天，我们就深扒一下NCCN乳腺癌2020V6版指南。

　　根据ER、PR、HER2状态，NCCN指南将乳腺癌分为①luminalA型纯内分泌型（ER+/PR+，HER2-）、②luminalB的三阳型（ER+，PR+，HER2+）、③HER2+型（ER-/PR-，HER2+）、④三阴型（ER-，PR-，HER2-）四种亚型。

　　01、内分泌型乳癌：ER+/PR+，HER2-

　　1.初治一线：

　　仍以系统化疗为主，阿霉素类（多柔比星、脂质体阿霉素）、紫杉类（紫杉醇）、抗代谢类（卡培他滨、吉西他滨等）、微管抑制剂类（长春瑞滨、艾日布林）是四大基础用药。有内脏转移危象的坚持系统化疗直至进展耐药。没有内脏转移危象的可以在系统化疗控制后采用内分泌治疗维持。绝经期前的患者可以考虑卵巢功能抑制+全身化疗或者选择性的ER调节剂。

　　比较新颖的是，一些新药进展也加入到患者的一线用药推荐中：（1）针对BRCA1/2胚系突变的乳癌患者，可以考虑PARP抑制剂的治疗，首选推荐方案是奥拉帕利和他唑帕利；（2）对于三阴乳癌和BRCA1/2胚系突变的乳癌，铂类化疗也可作为一线用药选择。（3）对于PDL1阳性的三阴乳癌，还可以选用阿特利珠单抗+白蛋白紫杉醇的一线治疗。除此，在其他治疗方案中，TROP2的ADC型药物IMMU132（Sacituzumabgovitecan）可以作为三阴乳癌的用药选择。

　　2.耐药后的二线治疗：

　　如果是对一线的系统化疗耐药的，那直接更换为其他的化疗方案作为二线。但对于内分泌维持治疗耐药的，可以更换其他的内分泌治疗方案，也可以切换到系统化疗。

　　在此，也说一下目前绝经后内分泌治疗的一线和二线推荐.一线推荐整体呈现多源化选择，一类推荐的共有三种：(1)芳香化酶抑制剂（来曲唑、依西美坦）+CDK4/6抑制剂（帕博西尼等）；（2）ER下调剂（氟维司群）±非甾体芳香酶抑制剂（阿那曲唑，来曲唑）；（3）氟维司群+CDK4/6抑制剂（帕博西尼等）。除此，阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等可以作为一线治疗方案。一线耐药后如果既往没有使用过CDK4/6，二线方案优先推荐氟维司群+CDK4/6抑制剂。而部分新药也展露头角,对于PIK3CA突变的患者，可以采用阿博利布（Alpelisib）+氟维司群。同时依维莫司+依西美坦、一线未用的其他类型的内分泌药物都可以作为二线替补。

　　02、单纯HER2+乳癌：ER-/PR-，HER2+

　　对于ER/PR阴性HER2阳性乳癌，仍以HER2靶向+化疗是金标，化疗多年无大的更改，但在HER2的药物选择上，近几年可谓进展飞速，新药辈出。目前指南优先推荐的一线HER2方案是曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+紫杉醇/多西他赛的双抗方案，但除此，T-DM1、DS-8201这两种新型的ADC型药物也迅速跻身一线选择用药。

　　除此，其他推荐方案中，新药高频出没，给出了更多选择：（1）图卡替尼+曲妥珠单抗+卡培他滨，口服靶向和静脉单抗+口服化疗的结合；（2）拉帕替尼+卡培他滨；（3）曲妥珠单抗+拉帕替尼；（4）来那替尼+卡培他滨。

　　一线HER2单抗+化疗耐药后，也存在多种处理方式，可以更换或添加其他的HER2药物，也可以HER2单抗跨线使用，更换化疗。但在长期抗HER2治疗中，一定要关注心脏毒性的累积。

　　03、luminalB三阳性乳癌：ER+/PR+，HER2+

　　对于这类内分泌ER/PR阳性、HER2阳性的乳癌，抗HER2治疗和内分泌治疗都是可用的治疗方案，治疗方法多样。

　　（1）初治一线上，可以以抗HER2治疗+化疗为主，治疗推荐同上，一线可选双妥+紫杉醇类；T-DM1、DS-8201。或者内分泌治疗±抗HER2治疗，或者其他的抗HER2治疗，直至治疗进展

　　（2）后线上，如果内分泌治疗期间进展，可以更换其他内分泌药物；如果抗HER2治疗进展，可以更换其他抗HER2治疗。

　　04、三阴型乳癌：ER-，PR-，HER2-

　　相比三阳性，三阴性内分泌治疗和HER2治疗均无法使用，在这类患者的治疗线路图上，常年的都是系统化疗，从一线化疗过渡到二线化疗。除了蒽环类、紫杉醇类、抗代谢类、微管类常用化疗药物推荐外，对于三阴乳癌及胚系BRCA1/2突变的乳癌页突变铂类为主的化疗。

　　而近几年的药物进展中，也提示出更多的治疗新药。如用于BRCA1/2突变的奥拉帕利、用于PDL1一线的白蛋白紫杉醇+T药。以及用于NTRK融合阳性的拉罗替尼和恩曲替尼，K药单药也可以用于dMMR/MSI-H的晚期乳癌后线治疗。

　　最后，以一张新靶点的图为例，来汇总战线晚期乳癌蜂拥迭起的靶点和药物！

　　gBRCA1/2突变推荐用奥拉帕利和他唑帕利（1类）;

　　对于具有PIK3CA突变的内分泌型患者采用Alpelisib+氟维司群（1类）

　　PDL1表达≥1%的三阴乳癌患者，推荐阿特利珠单抗+白蛋白紫杉醇（2A）；

　　对于MSI-H/dMMR的患者，推荐使用帕博利珠单抗（2A）；

　　合并NTRK融合的患者，推荐拉罗替尼（2A）和恩曲替尼（2A）；

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