化疗与放疗、手术治疗并称为肿瘤治疗的“三驾马车”，时至今日，化疗仍是小细胞肺癌（SCLC）等多种肿瘤的主要治疗手段。但需要注意的是，化疗在改善肿瘤患者病情的同时，也会使患者出现恶心呕吐、脱发等多种不良反应，其中骨髓抑制是化疗患者常见的血液学不良反应，可导致患者中性粒细胞、红细胞、血小板减少，进而出现感染、出血、贫血等症状。曲拉西利是一款高效、选择性、可逆的细胞周期蛋白依赖性激酶（CDK）4/6抑制剂，既往研究显示，在广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）患者接受化疗前给予曲拉西利，可有效减少患者化疗第1周期严重中性粒细胞减少持续时间（DSN）并降低患者严重中性粒细胞减少（SN）发生率。此前，河南省肿瘤医院吴育锋教授为我们带来了一例曲拉西利联合化疗一线治疗SCLC的病例分享。为此，医学界特邀河南省肿瘤医院王启鸣教授进行点评，小编对此进行了详细梳理，以飨读者。

　　一般信息

　　患者男，68岁。

　　主诉：乏力、消瘦2月余，咳嗽、咳痰3天。

　　现病史：2月余前无明显诱因出现乏力、纳差、消瘦。1月前出现腰痛，为双侧髂嵴上方酸困，无双下肢麻木。3天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴胸闷，无发热、咯血、胸痛、喘息，无恶心、呕吐、腹泻等。就诊于当地医院，行胸部CT示：1、右肺门软组织肿块并周围炎症，右肺下叶肺不张，纵隔及右肺门多发肿大淋巴结：考虑肺癌并淋巴结转移可能；2、右肺上叶前段微小结节；3、左肺炎症；4、两侧胸膜增厚，两侧胸腔积液；5、肝实质多发类圆形低密度影，肺门周围软组织密度影；6、左侧第12肋、部分胸椎椎体及附件骨质异常，不除外转移，建议MRI进一步检查；7、腰椎退行性变：L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出。给予对症治疗后症状无明显缓解。为进一步诊治就诊于我院，门诊以“右肺占位待查”收入我科。自患病以来神志清，精神状态欠佳，食欲食量较差，睡眠情况较差，体重明显减轻，体重下降约10kg，大便便秘，小便正常。

　　既往史、个人史、婚育史：无特殊。

　　家族史：母亲亡于“肺癌”。

　　体格检查：胸廓外形对称无畸形，胸骨无压痛及叩痛，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，双肺可闻及细小湿啰音，无胸膜摩擦音。左锁骨上触及1枚肿大淋巴结，大小约1cm×1cm，质硬，活动度差。余无特殊。

　　辅助检查

　　实验室检查：

　　血常规：白细胞：7.90x109/L；红细胞：4.57x1012/L；血红蛋白：125g/L；血小板：342x109/L；中性粒细胞百分比：79.4%；淋巴细胞百分比：13.2%。

　　电解质：钾：4.61mmol/L；钠：122mmol/L；氟：85.8mmol/L；钙：2.20mmol/L。

　　肿瘤标志物：神经特异性烯醇化酶（NSE）明显升高，癌胚抗原（CEA）轻度升高，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）未见升高。余无特殊。

　　病理检测：行超声引导下左侧锁骨上淋巴结穿刺活检，病理报告：(左锁上淋巴结)结合形态及免疫组化，符合神经内分泌癌(小细胞癌)浸润/转移。免疫组化A：Ki-67(90%)、CK(核旁点+)、CK7(-)、CD56(+)、CgA(灶+)、SyN(+)、NapsinA(-)、TTF-1(+)、P40(-)、CK5/6(-)、Vimentin(-)、INSM1(+)。

　　病理诊断：（左锁上淋巴结）纤维结缔组织内异型细胞浸润，考虑癌浸润/转移。

　　影像学检查：

　　CT：1.右肺门-右肺下叶肿物并远端肺组织肺炎、肺不张，考虑肺癌可能；右下肺动静脉受侵、心包受侵可能。2.纵隔及双肺门多发肿大淋巴结，考虑转移。左腋窝、肝胃间、腹膜后、膈肌脚间隙淋巴结，部分肿大，转移可能。3.右肺上叶微小结节，随诊；双肺少许炎症。4.双侧胸膜增厚并软组织影，转移可能；右侧胸腔积液。5.心包少许积液。6.肝内多发囊肿可能，请结合超声检查。7.左侧第12肋骨质破坏，转移可能，请结合发射型计算机体层显像（ECT）检查。

　　ECT：左侧第12肋、部分胸椎椎体和双侧髂嵴代谢活跃，多发骨转移可能；请结合临床。

　　其他检查：

　　心电图检查：完全性右束支阻滞，请结合临床。

　　彩超检查：提示前列腺体积大并钙化，余无特殊。

　　2021年8月31日，患者成功入组“评价曲拉西利在接受卡铂联合依托泊苷或拓扑替康治疗的广泛期小细胞肺癌患者中的安全性、有效性和药代动力学特征的随机双盲、安慰剂对照、多中心Ⅲ期临床研究”临床试验，并于2021年9月1日、2021年9月23日、2021年10月15日、2021年11月3日、2021年11月23日、2021年12月14日给予“曲拉西利436.8mgD1-D3+依托泊苷182mgD1-D3+卡铂723mgD1”治疗6周期。期间定期监测血常规，未出现严重骨髓抑制。

　　遗憾的是，2022年1月19日复查CT显示，1.右肺门-右肺下叶肿物并远端肺组织肺炎、肺不张，范围较前增大。2.纵隔及双肺门多发肿大淋巴结，部分较前增大；双侧锁骨上及左腋窝小淋巴结，较前相仿。3.右肺上叶微小结节，较前相仿；双肺少许炎症，较前相仿。4.双侧胸膜增厚并软组织影，局部范围较前增大。CT提示原发肺部病灶病情进展。

　　于是为患者选择“信迪利单抗+安罗替尼”的二线治疗方案，在2022年1月21日、2022年2月12日、2022年3月25日接受3周期治疗后，2022年4月14日，患者返院完善检查发现，原发肺部病灶病情进展。

　　在排除相关禁忌证后，患者于2022年4月16日接受“白蛋白结合型紫杉醇”方案治疗1周期，并于2022年4月19日行全脑放疗及骨转移灶区放疗。2022年5月13日复查CT显示：

　　1.右肺门-右肺下叶肿物并远端肺组织肺炎、肺不张，总体较前范围增大。

　　2.双肺多发炎症，范围较前增大。

　　3.双肺多发小结节，部分较前新见，部分较前相仿。

　　4.纵隔及双肺门多发肿大淋已结，部分较前增大；双侧锁骨上及左腋窝多发淋巴结，部分较前增大；肝胃间、膈肌脚后方、腹膜后多发肿大淋巴结，部分较前缩小，部分较前相仿。

　　5.右侧胸腔及叶间裂积液影，较前增多；左侧胸腔见微量积液影。

　　6.双侧胸膜增厚并软组织影，右侧较前明显，左侧较前相仿。

　　7.心包内少许积液影，较前相仿。心包增厚，局部较前明显。

　　8.多发骨转移，右侧第4前肋病理性骨折可能，伴周围少许软组织影，较前较前相仿；右侧第12肋骨质破坏伴软组织形成，较前相仿。

　　9.肝右叶稍低密度影，考虑转移可能，较前范围略缩小，余肝内多发稍低及低密度影，较前相仿。

　　10.右侧膈肌升高，下腔静脉于肾静脉水平以下位于腹主动脉左旁，较前相仿。

　　肺癌作为全球最常见的一种恶性肿瘤，SCLC是其常见类型，约占肺癌发病总数的15%[1]。SCLC是一种低分化神经内分泌癌，具有肿瘤细胞倍增时间短、广泛转移早、增值率高等特点，这也使得SCLC具有高度的侵袭性、致死性和转移性，患者预后也往往较差，5年生存率极低[1,2]。王启鸣教授指出，SCLC对化疗的灵敏度较高，目前铂类联合依托泊苷的化疗方案是其一线首选治疗方案。但化疗往往会引发患者出现骨髓抑制等不良反应，并可能因此导致患者化疗延迟、药物计量降低甚至提前终止化疗，最终影响患者肿瘤治疗疗效。

　　国外既往研究显示，曲拉西利在接受一线化疗的ES-SCLC患者中，曲拉西利降低患者单系和二、三系并发的化疗所致骨髓抑制（CIM）事件。在接受二、三线治疗的患者中，也可观察到类似趋势[3]。与此同时，曲拉西利还能够显著降低化疗造成的血液毒性，并减少血液毒性相关药物管理以及由血液毒性导致的化疗药物减量，在增强了患者化疗耐受性同时，还可保证患者接受足量足疗程化疗[4]。

　　由于SCLC缺乏临床治疗手段，因此帮助患者接受足量、足疗程化疗，以保证患者化疗疗效十分重要。根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）小细胞肺癌诊疗指南2022》[5]推荐，为患者选择了依托泊苷联合卡铂的治疗方案，考虑到患者年龄较大，化疗药物易导致其出现骨髓抑制，故在患者治疗前为患者使用曲拉西利以达到骨髓保护的目的，王启鸣教授说道，根据患者一线接受曲拉西利联合依托泊苷与卡铂治疗期间的血常规监测数据可以看出，患者自始至终并未出现严重的骨髓抑制，也证明了曲拉西利的骨髓保护效力。

　　目前，临床上针对化疗所致中性粒细胞减少（CIN）、化疗所致血小板减少症（CIT）以及化疗相关贫血（CRA）分别有不同的治疗手段，这些疗法短期内虽可取得一定疗效，但也存在便捷性较差以及相关毒副反应等不足。更重要的是，这些传统疗法往往是在患者骨髓抑制发生后通过治疗干预缓解病情，无法真正做到“保护”患者骨髓。王启鸣教授表示，曲拉西利可为患者提供前置性骨髓保护，弥补了临床这一空白，可真正为患者带来预防骨髓抑制的作用，让化疗减毒增效。

　　2022年7月，曲拉西利亦已获得中国国家药品监督管理局（NMPA）批准在接受含铂类药物联合依托泊苷方案的广泛期小细胞肺癌患者中预防性使用，以降低化疗引起的骨髓抑制的发生率。同时，在《中国临床肿瘤学会（CSCO）小细胞肺癌诊疗指南2022》中，亦新增了关于曲拉西利作为一线及二线化疗前应用的推荐（Ⅱ级推荐，2A类证据）[5]，期待未来曲拉西利必将造福更多国内患者。

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